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A Segunda Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) formou maioria nesta quarta-feira (8) para fixar que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A decisão abarca a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos.
Seis dos nove ministros que votam na Segunda Seção entenderam que o chamado rol de procedimentos da ANS é taxativo, ou seja, que a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.
Adotaram esse entendimento os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Votaram no sentido contrário os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro.
O entendimento de que a lista é taxativa deve ser modulado pelos ministros do STJ para admitir algumas exceções, como por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Na prática, se a lista for considerada exemplificativa, o rol de procedimentos da ANS funciona como uma cobertura mínima a ser bancada pelos planos de saúde. Se for considerada taxativa, a lista funcionará como uma relação completa de procedimentos: se não está lá, o paciente não está coberto.
O que diz o especialista
Em entrevista a SP RIO+, nesta terça-feira (7), a advogada e especialista em direito da saúde, Hanna Toledo, destacou que o consumidor deve ficar atento se o reajuste do boleto está adequado.
Segundo Hanna, a mudança do valor virá discriminado na própria fatura, mas só poderá entrar em vigor no mês de aniversário do contrato, ou seja, no mês em que ele foi assinado com a operadora de saúde. Com isso, o consumidor “vai sentindo gradativamente esse reajuste, não de uma vez”.
“O consumidor pode dar uma olhadinha no contrato que fez com o plano de saúde. Por exemplo, fiz meu contrato em agosto de 2015, suponhamos. Então, em agosto de 2022, aí sim vai vir esse reajuste”, esclareceu.
Ela também destacou que existem outras formas de conferir se o valor está sendo cobrado adequadamente.
“Pode dar uma olhadinha no próprio contrato que tem com o plano, verificar no site do plano de saúde, no portal do consumidor ou também analisar o boleto”, disse.
Outro ponto que Hanna Toledo destacou é que o teto definido pela ANS, 15,5%, é o percentual limite do reajuste e que a operadora pode aplicar um valor menor do que isso, mas nunca maior. O número fica a critério de cada empresa.
“Para quem trabalha com plano de saúde, isso é até bom, porque gera concorrência. Gera ao consumidor, também, a opção de fazer a portabilidade para outro plano de sáude. Cabe a cada operadora aplicar o reajuste que entende ser devido”.
Análise
Considerando o momento atual da economia brasileira, Hanna destacou que o reajuste pode afetar o orçamento do consumidor.
“Pensando no consumidor em si, não é muito justo, porque o consumidor acaba sofrendo, tanto pela inflação que nós estamos vivendo agora, do aumento dos preços dos combustíveis, da alimentação… então a saúde, que é tão essencial e necessário, realmente é um aumento muito significativo”, analisou.
Entretanto, a advogada afirmou que a definição de um novo valor de teto máximo era necessário.
“Se formos comparar também as despesas que um plano de saúde tem para manter aquele equilíbrio econômico-financeiro do contrato, foi necessário”.
Além disso, Hanna Toledo explicou que a tendência agora é que as pessoas migrem para alternativas mais econômicas dentro do próprio plano de saúde contratado. Outra opção para sentir menos o impacto do reajuste é reduzir o número de beneficiários.
“Minha dica é: entre em contato com sua operadora de plano de saúde, verifique qual o reajuste que ela vai aplicar, verifique quando vai ser o aniversário do contrato. Se possível, se estiver muito alto, para o consumidor não sofrer, tenta negociar com a operadora. Talvez mudar um pouco a modalidade, entrar num plano mais econômico por um período. O consumidor não tem que só aceitar o que a ANS determinou”, sugeriu.